Regroupement québécois pour personnes avec acouphènes
7400, Boul. Saint-Laurent, bureau 401, Montréal (Québec) H2R 2Y1
Téléphone : (514) 276-7772 Télécopieur : (514)276-8134
Courriel: rqpa@rqpa.qc.ca Site Web: http://www.rqpa.qc.ca/
Joignez un chèque au montant de 30$ libellé au nom du R.q.p.a.
| DATE: | |
| ORGANISME: | |
| SERVICE: | |
| ADRESSE: | |
| APPARTEMENT: | |
| VILLE: | |
| PROVINCE: | |
| PAYS: | |
| CODE POSTAL: | |
| TÉLÉPHONE: | |
| COURRIEL: | |
| PERSONNE RESPONSABLE: | |
|
|
|